"保护与服务"

洛圣都警察局
随车执勤请求表


1. 你的名字： Charlie

2. 你的姓氏： Morlock

3. 你的称呼： 先生

4. 你的电话号码： 892-911-33

5. 你的职业： 洛圣都消防局，消防工程师

6. 请用一个 [ X ] 标记 一个 最符合您情况的选项：


[—] 我从未收到过任何交通或违法罚单，也从未因轻罪或重罪被捕。
[X] 我曾收到一张或多张交通和/或违法罚单。
[—] 我因一项或多项轻罪被捕。
[—] 我因一项或多项重罪被捕。

7. 免责与责任豁免：

我，Charlie Morlock ...

姓名：Charlie Morlock