"保护与服务"

洛圣都警察局
随车执勤请求表


1. 你的名字： Clementine

2. 你的姓氏： Karen

3. 你的称呼： 女士

4. 你的电话号码： 79108811

5. 你的职业： 洛圣都消防局

6. 请用一个 [ X ] 标记 一个 最符合您情况的选项：


[X] 我从未收到过任何交通或违法罚单，也从未因轻罪或重罪被捕。
[—] 我曾收到一张或多张交通和/或违法罚单。
[—] 我因一项或多项轻罪被捕。
[—] 我因一项或多项重罪被捕。

7. 免责与责任豁免：

我，以下签名者，已请求洛圣都警察局允许我参与警察随车执勤体验项目 ...